POSTNEUROINFEKČNÍ HYPERALGICKÝ SYNDROM
LÉČBA ATYPICKÝCH BOLESTIVÝCH STAVŮ
Chronické bolestivé stavy:
Každý z chirurgů, ale i v jiných medicínských oborech, se zejména v poslední době setkává s případy, kdy u pacienta snadno podle typických příznaků stanoví diagnózu, navrhne standardní způsob léčby a ten je neúčinný.
Například výron hlezenného kloubu (nemluvím o přetržení některé z porcí deltového vazu) je standardně zaléčen za 3 – 6 týdnů, u rychlopraktik u vrcholových sportovců i dříve. Náš komplikovaný pacient má ale po 3 měsících stále bolesti, jsou mu provedeny steroidní obstřiky, UZ , laser, následně magnetická rezonance, rázová vlna, po dalších 2 měsících je odeslán na psychiatrii, kde je nález normální, nebo alespoň nevysvětluje bolest. Pacient je odeslán do centra bolesti, kde je objednací doba nejméně 3 měsíce. Pak si na bolest buď zvykne, nebo skončí na psychiatrii tentokrát jako řádný pacient.
Podobně můžeme uvést léčbu tenisového loktu, patní ostruhy, zánětu žaludeční sliznice, břišní bolesti s veškerým kompletním negativním nálezem, vertebrogenními bolestmi a řadu dalších diagnóz.
Tyto bolesti mají jedno společné. Nereagují na standardní léčbu a doba léčby, respektive obtíží, je několikanásobně delší, než je běžné.
Při steroidních obstřicích., které jsou jindy u entezopathií velmi dobře účinné, nejen že nedochází ke zlepšení, ale někdy dokonce i ke zhoršení klinického stavu. Signifikantní jsou navíc zejména noční bolesti, kdy struktura není zatěžována. To již je důležitá informace.
V poslední době, na rozdíl od doby před 10 a více lety, již řada lékařů odešle pacient k vyšetření na Borreliózu . To je samozřejmě chvályhodné a v 10 i více procentech se Borrelióza v serologickém vyšetření potvrdí. Zbytek pacientů je ale nadále v bezvýchodné situaci. A i ti pacienti, kteří mají verifikovanou Borreliózu ještě nemají vyhráno. Pokud je Borrelióza skutečně příčinou jejich obtíží, pak jsou již akutní protilátky IgM v normě nebo v hraničních hodnotách a jsou zvýšení chronické protilátky IgG, které perzistují v imunologické liště ještě řadu let.
Pacienti jsou buď odesláni na infekční oddělení, odkud jsou vráceni s tím, že se o akutní borreliózu nejedná, Nebo jim ošetřující lékař sám nasadí antibiotikum teracyklinového typu na 4 týdny.
Podle mého soudu je i léčba akutního stádia Borreliózy antibiotiky ne úplně smysluplná, i když se v Čechách provádí již téměř půl století, protože nemá žádné klinické zvýhodnění oproti antibiotiky neléčeným pacientům, kromě bakteriální superinfekce.
U hospitalizovaných pacientů se nasazuje u Neuroborreliozy antibiotikum z Amoxicillinové řady, ale protože nelze porovnat s pacienty bez antibiotoka (nikdo se neodváží antibiotikum v tomto případě nenasadit), nelze porovnat s pacienty bez antibiotické léčby.
3-4 týdenní léčba Borreliózy antibiotiky mimo akutní stádium je pak zcela jistě jednoznačně zbytečné.
Co tedy přichází v úvahu. Léčba steroidy.
Kromě celé řady vedlejších nežádoucích účinků, které není třeba rozvádět, je i tato léčba jen částečně účinná a prakticky jen pod trvalou clonou a to řadu měsíců.
Než nabídneme možnosti léčby, je třeba vysvětlit naší hypotézu o tom, co je příčinou bolestí, jaký je její anatomický podklad a co bude tedy smyslem léčby.
Ve spolupráci s Prim.MUDr. Martinem Syrůčkem , patologie Na Homolce a konzultací MUDr.Vojtěch Skovajsa CSc. Neurologie-elektrofyziologická laboratoř Na Homolce nabízíme hypotézu onemocnění nervového systému způsobené proběhlou neuroinfekcí.
Podle klinického výzkumu s potvrzením laboratorních hodnot se skutečně a to naprosto stoprocentně stavů bolesti účastní onemocnění Borreliózou a herpesviry. Při vyšetření všech pacientů se stavem atypické bolesti byly laboratorně vždy prokázány zvýšené hodnoty IgG již s úplně nebo téměř normalizovanými hodnotami akutních protilátek IgM u BORRELIÓZY, CYTOMEGALOVIRÓZY (CMV)a EPSTAIN-BAAR VIRÓZY (EBV).
Dovolil jsem si tedy skupinu těchto onemocnění označit jako neuroinfekce a následné stavy bolestí jako Hyperalgický postneuroinfekční syndrom.
Při přiznání etiologie bolesti těmto chorobám je ale potřeba připomenout, že jak Borrelióza, tak EBV i CMV mohou v organizmu perzistovat bez jakýchkoliv obtíží. Principem obtíží je to, že při některé z výše uvedených neuroinfekcí je pacient postižen ještě nějakým dalším onemocněním, které pak druhotně vnímá podstatně vyšší intenzitou a mnohem delší dobu.
Podstata stavů bolesti:
Podle naší hypotézy je příčinou změněného vnímání proběhlý virový zánět na periferním nervovém systému. Nervová tkáň neobsahuje glii, a proto není schopna inflamace jako takové. Zanítí se vždy intersticiální tkáň nebo nervový obal. Zesílený nervový obal jednotlivých vláken pak komprimuje vlastní nervovou tkáň a tato pak anatomicky modifikovaná mění propustnost informací v tom smyslu, že podnět je následně vnímán neadekvátně- zvýšeně intenzivně:
To je tedy mechanické vysvětlení zvýšeného vnímání bolesti.
Dále si pak musíme uvědomit, že při léčbě chirurgických onemocnění dochází k vyhojení postižených struktur v standardní době léčby pouze na makroskopické úrovni.
Například distendovaná porce deltového vazu hlezna se makroskopicky vyhojí v průměru za 3 týdny. Mikroskopické jizvy na vláknech se pak hojí nejméně jednu sezonu, ale zdravý pacient je chráněn prahem bolesti tak, že tyto podprahové bolesti již nevnímá.
U hyperalgického stavu se ale práh bolesti posouvá podstatně níže, takže jsou intenzivně vnímány i ty bolesti, které pochází z mikroskopického dohojování postižených struktur. A to po dobu úplného vyhojení, tedy například u distorze hlezna asi rok.
Jeden až 2 roky je tedy doba, po kterou se nám „obtěžující pacient“ nedaří léčit. Pak jeho obtíže spontánně mizí, pokud se neobjeví jiné, což nebývá úplně neobvyklé.
Právě pro diagnózu těchto stavů ještě před serologickým vyšetřením bývá typické, kromě nočních bolestí, ještě stěhování obtíží po těle. Často je spojena s tímto celková nevůle a únavnost. Při tom je v běžném laboratorním vyšetření prakticky normální nález včetně FW, pokud je to již dostatečně dlouho od akutní fáze neuroinfekce.
Léčba hyperalgického postneuroinfekčního stavu:
Při stanovení postupu léčby je třeba si uvědomit, co vlastně léčíme, co mám být smyslem léčby.
Jednoznačným smyslem léčby je opětovná regenerace nervových struktur do původního stavu.
To se v organizmu samozřejmě děje spontánně i bez našeho zásahu, ale trvá to příliš dlouho, například u Borreliózy (jak je známo) až 10 i více let.
Smyslem léčby je tedy urychlení tohoto procesu a zkrácení a co možná nejkratší dobu.
Jako model regenerace vazivových struktur jsme použily účinky enzymoterapie u elefantiázy při poruše mízovodů u ablací mammy s exenterací axily. Vysoké dávky enzymů pomáhají pravděpodobně na vazivové úrovni zprůchodňovat lymfatický systém a tento model jsme použili u léčby více než 1700 pacientů s hyperalgickým stavem.
Po víceméně experimentálním dávkování jsme zjistili, že ideální pro toto léčbu je dávkování 1 tableta denně ráno nalačno u váhy do 70 Kg a 2 tablety denně ráno nalačno u váhy více než 70 Kg.
Pro korektnost je potřeba udat že po jedné sérii enzymoterapie je vyléčeno asi 80 % pacientů po dvou sériích více než 95 %.
Část ze zbývajících 5 % se podařilo doléčit 3. sérií, ale 100% úspěšnosti jsme nedosáhli. Ale i nedoléčení pacienti vykazují pod enzymatickou clonou alespoň částečnou úlevu.
K léčbě je ještě třeba doplnit, že vyšší incidence a komplikovanější léčba je u pacientů s keloidním hojením a tyto pacienty je třeba upozornit na pravděpodobnost dalšího opakování léčby.
Biochemická podstata léčby spočívá v tom, že enzymy - léky katalyzující (urychlující , aktivující) biochemické reakce urychlí vlastní spontánní léčebný proces. I neléčené záněty Borreliozou, Epsteinovou virózou či Cytomegalovirózou odeznějí samy i bez léčby . Ale trvá to roky i desítky let . Enzymatické léčba tento proces výrazně urychlí podobně, stejně jako celou řadu jiných procesů probíhajích v živých organizmech .
V závěru bych chtěl důrazně vyslovit, že na hyperalgický postneuroinfekčí syndrom se nedá svádět každá nedovyšetřená bolestivost a i přes typické náznaky tohoto syndromu, musí být každý pacient řádně vyšetřen k vyloučení jiné závažnější etiologie. Nemám tím na mysli, že například u dlouho trvající bolesti hlezna je třeba doplnit MRI, to je asi zcela jistě zbytečné, ale například u vertebrogenních obtíží je vždy třeba mít řádně vyloučenou kořenovou kompresi i možnou viscerální (nitrobřišní) etiologii (příčinu).
MUDr. Kamil Veselý